Al Sig. Sindaco del Comune di
BASSANO ROMANO (VT)

ISTANZA PER LA RICHIESTA DI ANNOTAZIONE PERMANENTE
DEL DIRITTO DI VOTO ASSISTITO

...l... sottoscritt…........................................................................................................................................................
nat… a ................................................................................................................. il ................…….……..................
residente in .............................................................. via/piazza …….......................................................................,
iscritto nelle liste elettorali di codesto Comune, intestatario della tessera elettorale n. ...........................................,
CHIEDE
in applicazione dell’art. 1, 2° comma della legge 5 febbraio 2003, n. 17, l’annotazione permanente del diritto al voto assistito sulla propria tessera elettorale.
A tal fine:
–	allega la relativa certificazione e fotocopia del documento di identità
–	conferisce il consenso al trattamento dei propri dati, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003.

Data ....................................

Firma
............................................................